姓  名

性  别

学  号

学  校

专  业

班  级

实  习

单  位

实  习

岗  位

实  习

时  间

（一）学生自我小结（从实习中的收获、体会和存在的问题出发作出总结。）

                   学生签名：                                       

                                   日期：      年   月   日    

（二）实习指导老师意见

                      实习指导老师签名：

（三）实习企业鉴定

                                  企业签名(盖章)：________________